Cour des Comptes LA COUR DES COMPTES JUGE LES RMO
 
  REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES

LA COUR DES COMPTES RECOMMANDE UNE SIMPLIFICATION DES RMO

Dans son troisième rapport au Parlement sur la Sécurité Sociale, la Cour des Comptes a examiné en premier lieu les références médicales opposables.

Les référence médicales opposables constituent un instrument utile. Leur contenu scientifique est peu contesté, leur impact sur l'évolution des prescriptions est limité, mais réel, et leur existence même conduit le monde médical à se familiariser avec l'utilisation de recommandations jusque-là absentes du système de santé français.

Elles se heurtent cependant à plusieurs limites importantes. La sélection des thèmes de recommandations conduit à une multiplicité de références dont l'impact sur les pratiques médicales et les dépenses de soins présentées à l'Assurance maladie est très inégal.

De nombreuses RMO sont, de plus, insuffisament controlées. Les hésitations stratégiques du service médical de la CNAMTS et l'impossibilité pratique, du fait de leur formulation et des difficultés du codage, de contrôler la grande majorité des références se sont alliées au faible nombre de sanctions prononcées pour diminuer l'impact des RMO.

Des progrès trop récents pour être mesurés devraient atténuer une partie de ces difficultés : rôle nouveau de l’ANAES et de l'Agence du médicament, convention de mars 1997, codage progressif de la pharmacie, mise en place des comités médicaux régionaux. Mais les caractéristiques mêmes des RMO, et notamment leur formulation négative, n'apparaissent pas de nature à permettre un encadrement global des actes et des prescriptions.

Si l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et les conventions approuvées le 28 mars 1997 disposent que le respect des RMO fait partie des critères susceptibles d'être utilisés pour individualiser la charge des éventuels reversements selon les médecins (article L. 1625-3 du code de la santé publique), les RMO ne peuvent prétendre qu'à remédier aux déviances les plus graves en matières de prescriptions.

Seule une combinaison d'instruments peut permettre d'assurer la maîtrise médicalisée des dépenses de soins reconnues par l'Assurance maladie. Les RMO doivent donc s'insérer parmi les recommandations arrêtées par l'ANAES, qui ne sont pas forcément opposables et qui seront utilisées pour l'accréditation des établissements hospitaliers et les missions d'évaluation effectuées par les unions de médecins libéraux (article R 791-1-5 nouveau du code de la santé publique).

Pour que les RMO trouvent leur place dans cet ensemble de recommandations médicales appelées à se développer, il semble nécessaire de les recentrer sur ce qui fait leur spécificité : l'opposabilité. À cette fin, une simplification est nécessaire : il est indispensable de formuler les références de manière à les rendre réellement contrôlables et de les cibler sur les domaines prioritaires en termes de qualité de soins et d'impact financier. L'orientation du contrôle pourra d'ailleurs être elle-même modifiée en fonction de l'évolution de ces domaines.

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