Convention CONVENTION NATIONALE 1998 MEDECINS GENERALISTES LIBERAUX
 
  RMO ET CONVENTION  NATIONALE DECEMBRE 1998

Destinée à organiser les rapports entre les médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie

CHAPITRE IV

MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES

ARTICLE 4-1 : PRINCIPE DE LA MAITRISE

La maîtrise médicalisée s'accompagne d'une démarche pédagogique et progressive qui a pour finalité d'infléchir les comportements dans une recherche constante d'amélioration de la qualité. Elle contribue ainsi à améliorer l'efficience du système de soins.

Les parties signataires ont conscience des acquis mais aussi de la perfectibilité des dispositifs antérieurs. Aussi entendent-elles s'appuyer sur les outils de maîtrise existants désormais bien connus des médecins, mais aussi les faire évoluer dans le temps, notamment pour mieux les adapter à la réalité de la pratique quotidienne des médecins généralistes.

ARTICLE 4-2 : OUTILS DE LA MAITRISE

Les principaux outils de la maîtrise sont

La coordination des soins,
Les recommandations de bonne pratique clinique (RBPC),
Les références médicales opposables,
Les autres référentiels,
Les indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement des médicaments
Les actions thématiques concertées.

LA COORDINATION DES SOINS

C'est une condition nécessaire mais non suffisante d'une véritable politique de maîtrise médicalisée. Elle implique que les divers acteurs (- Médecins généralistes, spécialistes, établissements hospitaliers -) assument leurs tâches et coordonnent leurs interventions. L'option conventionnelle mise en oeuvre par la présente convention constitue une première avancée dans cette direction.

LES RECOMMANDATIONS

Ce sont des propositions de bonne pratique ou de stratégies diagnostiques ou thérapeutiques établies méthodiquement, améliorables en permanence, destinées à aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés. Les recommandations contribuent à l'émergence progressive de nouvelles références médicales. Les parties signataires souhaitent le développement de recommandations de bonne pratique clinique adaptées à la pratique de la médecine générale, en tenant compte de la prévalence spécifique des pathologies.

LES REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES

Elle identifient, aujourd'hui, aux termes de l'article L 162-12-15 du code de la sécurité sociale, des soins et des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux. Elles sont établies par l'ANAES à partir de critères scientifiques reconnus et, pour le domaine du médicament par l'Agence du Médicament à partir des évaluations réalisées pour délivrer l'autorisation de mise sur le marché et pour apprécier le service médical rendu.Des recommandations de bonne pratique clinique établies par l'ANAES ou par l'Agence du Médicament accompagnent, pour chaque thème, les références médicales.

LES AUTRES REFERENCIELS

Les médecins adhérant à la présente convention respectent les référentiels qui concourent à une pratique médicale de qualité, notamment pour les médicaments, les fiches de transparence, le contenu des AMM, les recommandations du Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale et les travaux réalisés par l'ANAES, et l'Agence du Médicament.

ARTICLE 4-3: LES ACTIONS THEMATIQUES CONCERTEES

ART 4-3-1 Sans préjudice des contrôles engagés par les services médicaux des caisses à leur initiative, les parties signataires de la convention entendent privilégier des démarches pédagogiques et des actions thématiques concertées visant à la modification des comportements diagnostiques et thérapeutiques habituels des médecins en vue de l'amélioration de la qualité des soins et du respect de l'objectif de dépenses médicales.

Ces actions thématiques, d'information, de formation, de suivi et de contrôle portent sur des références, qualifiées de prioritaires par la CCPL, et choisies parmi la liste nationale annexée à la présente convention ou sur le respect des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement des spécialités pharmaceutiques.

Les parties signataires demandent aux CCPL de retenir, sur proposition du CMPL, des thèmes prioritaires pour lesquels une démarche spécifique d'évaluation ou une action d'information des médecins sera engagée avant la mise en oeuvre effective des contrôles et définit les modalités.

Dans les périodes où aucune priorité n'a été dégagée par la CCPL, une ou plusieurs actions prioritaires types sont fixées par la CCPN sur proposition du CMPN et doivent être mises en oeuvre par les instances locales. Ces thèmes pourront également être privilégiés dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle.

ART 4-3-2

Pour ce qui concerne les médecins référents, les instances conventionnelles favorisent les thèmes prioritaires pour les actions d'évaluation et de contrôle choisis d'un commun accord entre les caisses et les syndicats. Ces thèmes tiennent compte de la publication progressive des recommandations de bonne pratique clinique.

ARTICLE 4-4: PROCEDURES D'ELABORATION DES RECOMMANDATIONS ET REFERENCES OPPOSABLES

Les Parties Signataires déterminent, chaque année, et sur proposition du Comité Médical Paritaire National (CMPN), les thèmes médicaux, qu'elles transmettent respectivement à l'ANAES et à l'Agence du Médicament, en vue de l'élaboration de recommandations et de références médicales.

Après avoir procédé à l'examen de l'ensemble des références visées à l'alinéa précédent, les Parties Signataires, après avis du CMPN, arrêtent la liste des références médicales qu'elles rendent opposables aux médecins relevant de la présente convention avec les critères d'opposabilité qui s'y rattachent.

Toutes les références médicales établies tant par l'ANAES que par l'Agence du Médicament, à partir des thèmes médicaux sélectionnés par les parties signataires de la présente convention, sont transmises le cas échéant aux parties signataires de l'autre convention médicale nationale.

Les médecins généralistes sont informés de l'ensemble des RMO, celles spécifiques aux généralistes étant identifiées de façon particulière.

Figurent en annexe 1 à la présente convention, les références concernant les médecins généralistes et rendues opposables. Cette annexe est révisée et complétée par de nouvelles RMO au fur et à mesure de leur élaboration dans les conditions précédemment décrites.

ARTICLE 4-5: L'EXAMEN PAR LE CMPL DES DOSSIERS INDIVIDUELS RELATIFS AUX REFERENCES MEDICAL OPPOSABLES

Au vu des critères d'opposabilité définis ci-après, du recueil et du traitement des données conventionnellement définies, l'examen de la situation d'un médecin au regard des RMO est réalisé à l'initiative d'au moins un des partenaires des instances conventionnelles locales.

A chacune de ses réunions, le CMPL est informé par le secrétariat du nombre de contrôles engagés et des thèmes concernés, en préservant l'anonymat des médecins concernés.

Le CMPL est saisi des dossiers comportant une présomption d'anomalies sanctionnables, par dépôt dûment constaté au secrétariat, et le praticien concerné en est simultanément informé.

Le service médical fournit au CMPL, pour chaque médecin concerné, les dates de départ et de fin d'observation, le nombre de dossiers par référence pour celle(s) présentée(s) au Comité, ainsi que les raisons de la sélection de chaque médecin (utilisation des données dont dispose le service médical, enquête aléatoire, résultats d'un contrôle thématique, ... ).

Le CMPL instruit le dossier, vérifie notamment le respect de la durée d'observation définie à l'article 4-6-(2°a), apprécie la pratique du praticien concerné et constate ou non l'existence et le coût de l'anomalie, ainsi que sa gravité appréciée médicalement.

A la demande de ce dernier, le Comité procède à son audition et rend sa décision au plus tard dans le délai fixé réglementairement. La date de saisine initiale du CMPL et l'information simultanée du professionnel constitue le point de départ de ce délai.

La décision du CMPL constate l'existence ou l'inexistence, et le coût de l'anomalie ainsi que sa gravité appréciée médicalement. A défaut de décision dans le délai précité, les compétences du CMPL sont exercées par le Comité Médical Régional (CMR).

En cas de partage des voix au sein d'un CMPL, le CMR est saisi. Sur la base des faits litigieux retenus par le CMPL, le service du contrôle médical propose à la caisse la retenue financière prévue par la présente convention.

La caisse primaire notifie, par lettre recommandée avec avis de réception, le montant de la retenue financière exigible au praticien traitant. Le ou les montants exigibles sur une année civile ne peuvent excéder le montant annuel des cotisations sociales du praticien en cause, prises en charge par l'assurance maladie. Si le praticien a choisi de pratiquer des honoraires différents, le ou les montants exigibles sur une année civile visés à l'alinéa précédent ne peu(ven)t excéder le montant annuel des cotisations sociales que l'assurance maladie aurait prises en charge si ce praticien exerçait dans le secteur à honoraires opposables.

La décision est signifiée simultanément aux syndicats médicaux signataires représentés au sein de la CCPL et aux caisses des deux autres régimes nationaux. Cette décision peut faire l'objet d'un recours juridictionnel.

Le produit des retenues financières est réparti entre les trois régimes d'assurance maladie. Les caisses peuvent allouer une fraction de ce montant, définie conventionnellement, aux instances locales notamment en vue de l'amélioration de l'information des praticiens et des patients sur la maîtrise.

Les conditions de versement de ces dotations sont définies localement.

ARTICLE 4-6: CRITERES D'OPPOSABILITE DES RMO

PRINCIPES

Il appartient aux CMPL de vérifier la bonne application des références médicales à partir des critères d'opposabilité définis ci-dessous.

Les Parties Signataires sont conscientes que les conditions d'opposabilité et de sanction d'un dispositif de RMO doivent être réexaminées et, le cas échéant, ajustées pour tenir compte de l'expérience acquise.

Les critères et indices définissant les conditions d'opposabilité ainsi que le calcul de la retenue financière, sont précisés pour chaque RMO dans le document joint en annexe.

CRITERES D'OPPOSABILITE

Ces critères sont au nombre de trois

a) L'observation de la pratique du praticien concerné sur une période d'une durée d'activité, présentée au remboursement, de 2 mois au maximum pour une, plusieurs ou l'ensemble des Rmo.

b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non respect d'une ou plusieurs références. Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale de la référence concernée :

- Indice de gravité médicale pour lesquels le nombre de cas de non respect par référence ne saurait excéder un cas ;

- Indice de gravité médicale pour lesquels le nombre de cas de non respect par référence ne saurait excéder trois cas ;

- Indice de gravité médicale pour lesquels le nombre de cas de non respect par référence ne saurait excéder six cas.

c) L'importance numérique des anomalies décelées

Par référence :

- Indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondants aux trois indices de gravité décrits en b) ;
 
- Indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses c'est-à-dire
supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondants aux trois indices de gravité décrits en b) ;
 
- Indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondants aux trois indices de gravité décrits en b).

ou par sommation des anomalies constatées pour toutes les références observées dans le cas où le seuil susvisé n'a été dépassé pour aucune référence:

Le nombre total de cas de non respect observés ne saurait excéder 15, ce chiffre ne pouvant être atteint par la prise en compte de plus de 5 références.
L'indice de gravité médicale pris en compte pour le calcul de la sanction est l'indice 1, l'indice d'importance numérique est forfaitairement de 0,5 et le coefficient d'incidence financière égal à 1.

ARTICLE 4-7: CALCUL DE LA RETENUE

L'unité de calcul de la retenue, mise à la charge du praticien, correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales, s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou est titulaire du DP, ou à un montant équivalent, s'il exerce dans le secteur à honoraires différents.

Un coefficient d'incidence financière a été affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants :

Indice  Actes, prescriptions et traitements peu onéreux,
Indice Actes, prescriptions et traitements onéreux,
Indice Actes, prescriptions et traitements très onéreux.

La retenue financière est calculée par application de la formule suivante:

1 MOIS DE COTISATIONS SOCIALES x INDICE DE GRAVITE MEDICALE
x INDICE IMPORTANCE NUMERIQUE x INDICE INCIDENCE FINANCIERE.
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